Anorectal fistula is a common condi

Anorectal fistula is a common condition defined by an abnormal perianal track that connects two epithelialized surfaces, usually the anal canal to the perianal skin but occasionally to another organ, such as the vagina. (Changhu Liang et al., 2014)

Although the etiology of fistulas is clear and less controversial, the exact incidence and prevalence of fistulas is not known due to poor data available from outpatient treatment centers. The incidence of fistulae developing from an anal abscess ranges from 26 to 38 percent. The mean age for presentation of anal abscess and fistula disease is 40 years (range 20 to 60).The disease predominates in adults with a male to female ratio of 2:1. Soon after diagnosis (R.L. Nelson et al., 2014)

Fistulae in the overwhelming majority of cases arise from prior abscesses. Anorectal fistulas are associated with preexisting abscesses in the majority of cases. In a study of 100 recurrent anorectal abscesses, an underlying fistula was demonstrated in the operating room in 68 % of the patients (Elsa Limura et al., 2015)
Other causes such as hemorrhoidectomy, foreign body perforation, and trauma are of less frequency. Inflammatory bowel disease, more commonly Crohn’s dis- ease, has been known to be associated with anorectal fistulas. Specific diseases such as tuberculosis and actinomycosis are much less frequent in the Western world. Tubercular fistulas are covered in a separate section (R.L. Nelson et al., 2014)


. It is interesting to note that the highest number of concomitant fistulas (47 %) was found in intersphincteric abscesses where the branches of anal glad terminate. With unroofing of abscess and primary fistulotomy when deemed appropriate and safe, the incidence of recurrent infection was only 3.7 % [1]. This is in stark contrast of the 68 % incidence of fistulas found in 100 patients with recurrent anorectal abscesses (R.L. Nelson et al., 2014)


Classification:
There are two main classification systems for perianal fistulas: the Parks classification and the St James’s University Hospital classification. (Jaime de Miguel et al., 2012)

Parks Classification:
Several classification systems have been proposed in the published literature. In 1976, the Parks’ classification of perianal fistulas was introduced. It is an anatomical classification of perianal fistulas based on the relation of the fistula tract and the external sphincter muscle, Parks et al described fistulas in the coronal plane according to the course of the fistula and its relationships to the internal and external sphincters. Fistulas were classified into four groups: inter- sphincteric, transsphincteric, suprasphincteric, and extrasphincteric. In the Parks classification, the external sphincter is used as the keystone. (Jaime de Miguel et al., 2012)

St James’s University Hospital Classification:
Nowadays, the most commonly used grading system is the St. James University Hospital classification, with five subtypes The classification grades fistulas into five groups: grade 1, simple linear intersphincteric fistula; grade 2, intersphincteric with abscess or secondary track; grade 3, transsphincteric; grade4, transsphincteric with abscess or secondary track in ischiorectal or ischioanal fossa; grade 5, supralevator and translevator (Jaime de Miguel et al., 2012)


The history of an anal fistula is often quite typical. The patient gives a history of a prior episode of perianal swelling and pain (low abscess) or deep rectal pain with fever and systemic symptoms (high abscess). The abscess either ruptures spontaneously and drainage of pus and blood is followed by resolution of acute pain or alternately the abscess may be drained by a surgeon to relieve the symptoms and prevent spreading sepsis. The spontaneously or surgically drained abscess will take one of three courses: (1) complete healing and no recurrence (less likely), (2) non-healing and continuous drainage (more likely), or (3) healing and recurrence of the abscess (most likely) (Peter Glen et al., 2014)

The first landmark is often readily visible to the secondary opening of the fistula, is often open and draining or has a telltale granulation tissue protruding from the opening. If a fistula opening is sealed, whether healed or temporarily closed with an epithelial layer, it is often seen as a small depression especially in chronic fistulas with fibrosis and retraction of the external opening ( F. Pigot et al.,2014)

The next step is to palpate the fistula tract , Palpation of the soft tissue between the secondary opening and the anal canal often feels like a firm cord (much like the extensor tendons of the fingers) connecting the two (F. Pigot et al.,2014)
Anoscopy, using an Anoscopy with side opening (e.g., Vernon-David or Ives) will allow visualization of the primary opening, which is often seen as a small dimple. Gentle pressure on the fistula track may result in discharge of pus from the primary opening, which confirms the diagnosis (Robert D. Fry et al., 2014).

Examination under anesthesia (EUA) is undertaken with plans to address the fistula with curative intent. Due to the cost associated with EUA, this procedure should not be used routinely to clinically assess the fistula tract (R.L. Nelson et al., 2014)

Ordinarily, a fistula being treated for the first time requires very little if any additional imaging. However with multiple operations resulting in scarring and distortion of the fistula tract, and in cases where there is more than one fistula encountered imaging might be helpful. (Hall JF1 et al., 2014)
Consist of the following:
1. Fistulography, which was popularized in the 1970s and 1980s but has fallen out of favor with advent of other imaging modalities. There were publications pro and con of fistulography but currently this procedure is rarely utilized (Hall JF1 et al., 2014)

2. Endoanal ultrasonography without or with injection of peroxide in the fistula tract. This modality is helpful not only in delineating the fistula tract and other potential associated tracts or abscess cavity but also as a road map for identification of fistula tracts during surgery. (Hall JF1 et al., 2014)

3. Computerized tomography of pelvis and perineum with administration of contrast intravenously, intrarectally, orally, or injection through the fistula tract is helpful but more reserved for “high” fistulas originating in the pelvis or supralevator space. (Changhu Liang et al., 2014)
4. Magnetic resonance imaging is quite helpful in diagnosing fistula and assessing the closure of the fistula after seemingly successful procedures, especially in Crohn’s disease. (Changhu Liang et al., 2014)

The purpose of the clinical assessment of fistula is twofold
.1. Identification of primary and secondary openings and the fistula tract itself which is described above.
2. Assessment of the complexity of fistula including clinical classification and the thickness of sphincter muscle involved
(M. Khanbhai et al., 2014)


Frederic Salmon in 1847 founded a specialty unit for proctology, i.e., the St. Mark’s Hospital for Fistulae, etc. in City Road, London. Many surgeons studied and worked at St. Marks and the specialty spread through Europe and across the Atlantic. Joseph P. Matthews studied under Allingham in the UK prior to establishing the first proctology section and unit at the University of Kentucky in Louisville. The specialty gained recognition in the US leading to the incorporation of the American Proctologic Society in Columbus Ohio in 1899 with Dr. Matthews as its first President. Surgical texts were published on the sole subject of proctology and preceptorships led to propagation the specialty in the US. Over the ensuing decades St. Marks’ remained a Mecca for education of surgeons in proctology and despite many successes in treatment of many proctologic condition, cure of fistulas remained much more elusive than any other condition (Robert D et al., 2014)



For simple anal fistulas, fistulotomy with or without marsupialization is recommended. In the presence of an abscess with anal fistula, incision and drainage along with fistulotomy may be considered. This is associated with decreased recurrence (relative risk, 0.17; 95% confidence interval, 0.09-0.32; P < .001) but increased risk of continence disturbance. Fibrin glue has also been studied, with the advantage of less risk of incontinence. However, success rates have been reported lower than those for fistulotomy (41.7%). (Ratto C et al., 2012)
For complex fistulas, debridement and fibrin glue or fistula plug may be used. Success rates for fibrin glue range from 10-67%. Although it has a relatively low success rate, recent guidelines suggest that fibrin glue may be used as first-line therapy. Likewise, variable success has been reported with fistula plugs. One small trial described a success rate of 72.7% with the use of the Gore Bio-A fistula plug. Endoanal advancement flaps also have variable success rates for the treatment of complex fistulas. (Liu WY et al., 2013)
Ligation of intersphincteric fistula tract (LIFT) has also been described, with long-term success rates (>12 months) of 62%. In this small study, fistula tract lengths greater than 3 cm were noted to have a higher rate of failure with LIFT (odds ratio, 0.55; 95% confidence interval, 0.34-0.88). In some cases, staged surgery is needed to repair an anal fistula. . ( Liu WY et al., 2013)

Initial studies on fibrin glue injection for the management of complex anal fistulae were promising. The first of these was published in 1991 by Hjortrup et al [65] and was the result of a pioneering series of treatments for perianal fistulae with fibrin glue (Elsa Limura et al., 2015)

The use of laser in the treatment of anal fistula was initially described in 2011 in a pilot study by Wilhelm [73]. This novel sphincter-saving technique uses an emitting laser probe [Fistula laser closure (FiLaC™), Biolitec, Germany], which d

النتائج (العربية) 1:

الشرجية ناسور الولادة هو حالة شائعة يعرفها مسار العجان الشاذ الذي يربط بين اثنين من السطوح متظهرنه، عادة القناة الشرجية لجلد العجان، ولكن أحياناً إلى جهاز آخر، مثل المهبل. (تشانغو ليانغ et al., 2014)على الرغم من أن مسببات ناسور واضحة وأقل إثارة للجدل، وجود الضبط وانتشار من الناسور غير معروف بسبب ضعف البيانات المتوفرة من مراكز العلاج في العيادات الخارجية. الإصابة بناسور النامية من خراج الشرج يتراوح من 26 إلى 38 بالمئة. متوسط العمر للعرض التقديمي للخراج الشرجي ومرض ناسور الولادة 40 عاماً (تتراوح من 20 إلى 60).يسود هذا المرض في البالغين الذين يعانون الذكور إلى الإناث نسبة 2:1. بعد وقت قصير من تشخيص (أندري نيلسون et al., 2014) ناسور في الأغلبية الساحقة من الحالات تنشأ من الخراجات السابقة. وترتبط الشرجية ناسور مع الخراجات الموجودة مسبقاً في معظم الحالات. وفي دراسة 100 الخراجات الشرجية المتكررة، تجلى ناسور الكامنة في غرفة العمليات في 68% المرضى (إلسا ليمورا et al., 2015) أسباب أخرى مثل الاستئصال، وتثقيب الجسم الخارجية والصدمات من أقل تردد. مرض التهاب الأمعاء، أكثر شيوعاً ديس--السهولة كرون، كان معروفا أن تترافق مع الشرجية ناسور. أمراض محددة مثل السل والفطر وتتكرر أقل بكثير في العالم الغربي. ناسور السلي مشمولة في مقطع منفصل (أندري نيلسون et al., 2014). أنها مثيرة للاهتمام أن نلاحظ أنه تم العثور على عدد أعلى من ناسور ما يصاحب ذلك (47%) في الخراجات إينتيرسفينكتيريك حيث ينهي فروع سعيد الشرج. مع أونروفينج من الخراج وفيستولوتومي الأولية عندما تعتبر ملائمة وآمنة، كان معدل الإصابة المتكررة 3.7 في المائة فقط [1]. وهذا في تناقض صارخ مع 68% الإصابة بناسور وجدت في 100 مرضى الخراجات الشرجية المتكررة (أندري نيلسون et al., 2014)التصنيف: هناك اثنين من نظم التصنيف الرئيسي لناسور العجان: الحدائق وتصنيف James St في مستشفى الجامعة. (Jaime دي Miguel et al.، 2012)تصنيف الحدائق:وقد اقترحت عدة نظم التصنيف في الكتابات المنشورة. في عام 1976، استحدث تصنيف الحدائق من ناسور العجان. تصنيف تشريحية لناسور العجان استناداً إلى العلاقة بين المسالك الناسور والعضلة العاصرة الخارجية، المتنزهات وآخرون وصف الناسور في الطائرة الاكليلية وفقا لمسار الناسور وعلاقاتها إلى سفينكتيرس الداخلية والخارجية. ناسور صنفت إلى أربع مجموعات: إنتر--سفينكتيريك، ترانسفينكتيريك، سوبراسفينكتيريك، واكستراسفينكتيريك. في تصنيف الحدائق، يستخدم كحجر الزاوية في العضلة العاصرة الخارجية. (Jaime دي Miguel et al.، 2012)تصنيف مستشفى جامعة St James:في الوقت الحاضر، نظام الدرجات الأكثر استخداماً هو تصنيف St. James المستشفى الجامعي، مع الأنواع الفرعية الخمس درجات التصنيف الناسور إلى خمس مجموعات: الصف 1، وناسور الولادة إينتيرسفينكتيريك خطية بسيطة؛ تتبع الصف 2، إينتيرسفينكتيريك مع الخراج أو الثانوي؛ الصف 3، ترانسفينكتيريك؛ grade4، ترانسفينكتيريك مع الخراج أو المسار الثانوي في الحفرة إيشيوريكتال أو إيشيوانال؛ الصف 5, سوبراليفاتور وترانسليفاتور (Jaime دي Miguel et al.، 2012)غالباً ما تاريخ الناسور الشرجي نموذجية تماما. ويعطي المريض تاريخاً حلقة سابقة من تورم العجان والألم (خراج منخفضة) أو الألم العميق المستقيم مع الحمى والأعراض الجهازية (خراج عالية). الخراج أما تتمزق عفويا وتصريف الصديد والدم يعقب قرار ألم الحاد أو بالتناوب قد استنزفت الخراج بجراح تخفيف الأعراض ومنع انتشار الانتان. الخراج تلقائياً أو جراحيا المصفى سيأخذ واحدة من ثلاث دورات تدريبية: الشفاء الكامل (1) ولا يوجد تكرار (أقل احتمالاً)، (2) غير الشفاء والتصريف المستمر (على الأرجح)، أو (3) الشفاء وتكرار الخراج (الأكثر احتمالاً) (بيتر غلين et al., 2014)التاريخية الأولى العيان لافتتاح ثانوية ناسور الولادة في كثير من الأحيان، وفي كثير من الأحيان مفتوحة واستنزاف أو قد الأنسجة تحبيب منبهة جاحظ من فتح. إذا كانت مختومة فتح ناسور، سواء كانت تلتئم أو إغلاقها مؤقتاً مع طبقة الظهارة، أنه غالباً ما ينظر اكتئاب صغيرة لا سيما في ناسور مزمن مع التليف وتراجع لفتح خارجي (واو بيغو et al., 2014)والخطوة التالية لجس المسالك الناسور، وملامسة الأنسجة اللينة بين افتتاح الثانوية والقناة الشرجية غالباً ما يشعر وكأنه حبل وطيد (أشبه الأوتار الباسطة للأصابع) يربط بينهما (واو بيغو et al., 2014)استخدام أنوسكوبي مع الجانب فتح (على سبيل المثال، فيرنون-David أو آيفز) سيسمح Anoscopy، التصور لافتتاح الأولية، التي غالباً ما ينظر نقرة صغيرة. قد يؤدي ضغط لطيف على مسار الناسور في تصريف الصديد من افتتاح الأولية، مما يؤكد التشخيص (روبرت دال فراي et al., 2014).ويجري فحص تحت التخدير (حصة) مع خطط معالجة الناسور بقصد العلاج. بسبب التكاليف المرتبطة بحصة، ينبغي أن لا يجب استخدام هذا الإجراء بشكل روتيني اكلينيكيا تقييم المسالك الناسور (أندري نيلسون et al., 2014)عادة، يتطلب ناسور الولادة يعالج للمرة الأولى تصوير إضافية ضئيلة جداً إذا كان هناك أي. لكن مع عمليات متعددة مما أسفر عن تندب وتشويها للمسالك ناسور الولادة، وفي الحالات التي يوجد فيها أكثر من ناسور الولادة صادف تصوير قد يكون من المفيد. (قاعة JF1 et al., 2014) وتتألف مما يلي:1-فيستولوجرافي، التي كانت شعبية في السبعينيات والثمانينيات ولكن انخفض من صالح مع ظهور طرائق التصوير الأخرى. وكانت هناك منشورات برو ويخدع فيستولوجرافي لكن حاليا هذا الإجراء نادراً ما تستخدم (قاعة JF1 et al., 2014)2-اندوانال الموجات فوق الصوتية دون أو مع حقن بيروكسيد في المسالك ناسور الولادة. هذا الأسلوب مفيد ليس فقط في تحديد المسالك الناسور والمحتملة الأخرى المرتبطة مساحات أو تجويف الخراج بل أيضا كخارطة طريق لتحديد مساحات الناسور أثناء الجراحة. (قاعة JF1 et al., 2014) 3. التصوير المقطعي المحوسب للحوض والعجان مع الإدارة من التباين عن طريق الوريد، إينتراريكتالي، شفويا، أو الحقن عن طريق المسالك ناسور الولادة مفيد ولكن أكثر تحفظا لناسور "عالية" التي تنشأ في مساحة الحوض أو سوبراليفاتور. (تشانغو ليانغ et al., 2014)4-التصوير بالرنين المغناطيسي مفيدة جداً في تشخيص الإصابة بناسور الولادة، وتقييم إغلاق الناسور بعد الإجراءات التي تبدو ناجحة، لا سيما في داء كرون. (تشانغو ليانغ et al., 2014)وغرض التقييم السريري لناسور الولادة من شقين.1. تحديد الفتحات الأولية والثانوية والمسالك ناسور الولادة نفسها التي تم وصفها أعلاه.2-تقييم الطابع المعقد لناسور الولادة، بما في ذلك التصنيف السريري وسمك العضلة العاصرة التي ينطوي عليها(م. خانبهاي et al., 2014)فريدريك سمك السلمون في عام 1847 تأسست وحدة متخصصة لمجال، أي، في المستشفى سان ماركو لناسور، إلخ في مدينة الطريق، لندن. درس العديد من الجراحين وعملت في سانت ماركس والتخصص انتشر عبر أوروبا وعبر المحيط الأطلسي. جوزيف ب. ماثيوز درس تحت اللينغام في المملكة المتحدة قبل إنشاء أول مجال قسم ووحدة في جامعة كنتاكي في لويزفيل. التخصص المكتسبة الاعتراف في الولايات المتحدة مما أدى إلى تأسيس "جمعية بروكتولوجيك الأمريكية" في كولومبوس (أوهايو) في عام 1899 مع الدكتور ماثيوز كأول رئيس لها. ونشرت نصوص الجراحية في الموضوع الوحيد لمجال وبريسيبتورشيبس أدى إلى انتشار التخصص في الولايات المتحدة. خلال العقود التي تلت ذلك سانت ماركس ظلت مكة المكرمة لتعليم جراحين في مجال، وعلى الرغم من العديد من النجاحات في علاج حالة بروكتولوجيك العديد من علاج الناسور ظل بعيد المنال أكثر من أي حالة أخرى (روبرت د et al., 2014)ويوصي لناسور شرجي بسيط، فيستولوتومي مع أو بدون مارسوبياليزيشن. وجود خراج بالناسور الشرجي، يمكن اعتبار شق والصرف الصحي جنبا إلى جنب مع فيستولوتومي. ويرتبط هذا مع تكرار انخفاض (اختطار نسبي، 0.17؛ فاصل الثقة 95%, 0.09-0.32؛ ف < 001) لكن خطر متزايد من يعانون اضطرابات. ودرست أيضا غراء الفيبرين، مع استفادة مخاطر أقل من سلس البول. ومع ذلك، سجلت معدلات النجاح أقل من تلك التي فيستولوتومي (41.7 في المائة). (بيناظير ج et al.، 2012)يمكن استخدام التوصيل الناسور المعقدة، ديبريديمينت وغراء الفيبرين أو ناسور الولادة. معدلات النجاح فيبرينوجين الغراء تتراوح من 10-67%. على الرغم من أنها لديها نسبة نجاح منخفضة نسبيا، تشير المبادئ التوجيهية الأخيرة أن غراء الفيبرين يمكن أن تستخدم كعلاج الخط الأول. وبالمثل، تم الإبلاغ عن نجاح متغير مع المقابس ناسور الولادة. ووصف تجربة صغيرة واحدة بمعدل نجاح 72.7% مع استخدام التوصيل الناسور بيو-أ ال غور. وقد اندوانال النهوض باللوحات أيضا معدلات نجاح متغير لعلاج الناسور المعقدة. (ليو WY et al., 2013)ربط الناسور إينتيرسفينكتيريك المسالك (رفع) كما تم وصف، مع معدلات النجاح في الأجل الطويل (> 12 شهرا) من 62%. في هذه الدراسة الصغيرة، لوحظت الناسور المسالك أطوال أكبر من 3 سم معدل أعلى من الفشل مع رفع (نسبة الرجحان، 0.55؛ فاصل الثقة 95%, 0.34-0.88). في بعض الحالات، يلزم نظموا عملية جراحية لإصلاح ناسور شرجي. . (ليو WY et al., 2013)الدراسات الأولية على حقن الغراء فيبرينوجين للإدارة لناسور الشرجي المعقدة كانت تبشر بالخير. وأول هذه نشرت في عام 1991 هجورتروب وآخرون [65] وكان نتيجة لسلسلة رائدة من العلاجات لناسور العجان مع غراء الفيبرين (إلسا ليمورا et al., 2015)استخدام الليزر في علاج الناسور الشرجي وصفت في البداية في عام 2011 في دراسة تجريبية قبل فيلهلم [73]. ويستخدم هذا الأسلوب المصرة المنقذة الرواية مسبار ليزر التي ينبعث منها قدر [الناسور الليزر الإغلاق (فلك ™)، بيوليتيك، ألمانيا]، أي د